因患有多年糖尿病導致眼底病變，王悅在本地醫(yī)院看過后，想找大城市更權威專家進行診斷。
數(shù)月前，病友向她推薦了“好大夫在線”問診平臺。她在平臺支付72元購買了圖文問診服務，包含60元醫(yī)生問診費和12元平臺服務費，并上傳了7張病情圖片。
【資料圖】
王悅說，等待幾個小時后，她得到醫(yī)生的回復卻是“看不清”。“網(wǎng)友在平臺上說，這名醫(yī)生很熱情、醫(yī)術高明、態(tài)度好，到我怎么就變了？我覺得自己被騙了。”她說。
在某投訴平臺上，關于在線問診平臺，醫(yī)生回復敷衍、不及時、用戶付費得不到相應的服務、退款難等問題，投訴數(shù)量超千條。
另外，根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十六條規(guī)定，不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。然而，記者在“好大夫在線”和“百度健康”體驗后發(fā)現(xiàn)，明確告知醫(yī)生是首診后，依然可以付費成功，醫(yī)生也正常接診，但在隱蔽處會標注“僅提供醫(yī)療咨詢服務”和“回復僅供參考”。
為強化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”法律監(jiān)管，國家衛(wèi)生健康委先后印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》等一系列配套文件，從服務內涵、準入、執(zhí)業(yè)規(guī)則、監(jiān)督管理等方面，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院健康發(fā)展。
網(wǎng)上診療是花“冤枉錢”？
同王悅一樣，林鵬也在“好大夫在線”遇到類似情況。
今年3月，林鵬皮膚出現(xiàn)黑斑，他在“好大夫在線”購買了醫(yī)生的電話問診服務。
林鵬告訴記者，以前家人在“好大夫在線”進行多次問診服務，覺得醫(yī)生回復還不錯。這次他專門掛了專家號，希望得到更專業(yè)的診療。“全程通話不到3分鐘，醫(yī)生建議我去線下看一下，沒有給出任何針對病情的專業(yè)分析。”
林鵬說，這次問診費用是140元，120元是醫(yī)生的服務費用，20元是平臺服務費。
“平臺收取服務費，理應解決用戶需求。”林鵬說，他這次問診未得到任何有價值信息，向平臺投訴，并要求退款，“但我找不到退款窗口，只有客服對話框，回復慢且內容形式化。”
記者查看消費者多條申請退款的投訴，客服回復的拒絕退款內容相似。其中，多數(shù)消費者得到的回復是：“醫(yī)生當天接診并查詢了您的病情資料后，已結合自己的臨床經(jīng)驗和醫(yī)學知識給出了指導和建議，為您分析了病情，給出了初步的診斷……”
平臺客服針對無法退款作出的解釋
北京中醫(yī)藥大學法律系教授鄧勇分析稱，是否可以申請退款，關鍵在于醫(yī)生是否實施了診療行為。如果醫(yī)生僅詢問病情，未做實質性診斷和治療方案，也未開具藥方，則可以認定雙方之間不是醫(yī)療服務合同關系，而是普通的服務合同，可以適用消費者權益保護法、民法典合同編的規(guī)定進行維權。
“因為雙方缺少對于服務質量標準的約定，退款請求缺乏法律依據(jù)。”鄧勇說，消費者主觀認為，所購買的問診服務不符合服務標準是缺乏證據(jù)佐證的，如果對方完整地履行了合同，也不存在欺詐消費者等非法行為，很難進行維權。
在某投訴平臺，有消費者投訴稱，因為當?shù)蒯t(yī)療條件較差，在線上問診平臺選擇了264元的“一問一答”線上問診方式，結果得到的回復是：“建議上醫(yī)院檢查”。
“對患者家庭來說，花費264塊錢結果沒得到有價值回復，我不能忍受花這種‘冤枉錢’。”上述消費者說。
違規(guī)首診是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通病？
今年5月8日，微信公眾號“上海松江”發(fā)布消息稱，上海交通大學和華東政法大學學生組成依法治療小隊，訴互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺“丁香醫(yī)生”違規(guī)首診。
對于在線問診平臺中的首診問題，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十六條規(guī)定，醫(yī)療機構在線開展部分常見病、慢性病復診時，醫(yī)師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫(yī)療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷進行復診。當患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務人員親自診查時，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動，引導患者到實體醫(yī)療機構就診。不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。
上述最終以和解方式結案，依法治療小隊的訴求得到實現(xiàn)。杭州、銀川等多地衛(wèi)健委責令“丁香醫(yī)生”整改，“丁香醫(yī)生”不僅口頭致歉并退還診療費用，而且還按要求修改部分用戶協(xié)議，增加了相關條款，說明了在線問診咨詢服務“僅針對曾在實體醫(yī)療機構診療過的部分常見病、慢性病的復診患者”。
楊鵬表示，他曾多次在“好大夫在線”首診，比如孩子發(fā)燒、婦科類、肺病等問題，“我都在平臺問過醫(yī)生，沒被拒絕過。”
6月28日，記者在“好大夫在線”隨機選擇了一位皮膚科醫(yī)生問診，在資料填寫的第二條需要選擇“本次疾病去醫(yī)院就診過嗎？”在記者選擇“沒就診過”后，依然可以付費成功。隨后，在記者未上傳任何病例資料的情況下，醫(yī)生正常接診并給出診療意見。
此外，記者就甲狀腺結節(jié)的問題在“百度健康”問診。平臺詢問“是否需要補充患處、用藥、檢查報告等圖片”，在未上傳任何病情圖片情況下，記者就進入付費問診頁面，對話框中還隱蔽出現(xiàn)兩行小字，“如非復診，僅提供醫(yī)療咨詢服務”。
百度健康表示“如非復診，僅提供醫(yī)療咨詢服務”
北京浩天律師事務所王鑫月律師表示，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》所規(guī)范的對象是醫(yī)療機構及在醫(yī)療機構注冊的醫(yī)生。但是，平臺不一定是醫(yī)療機構，醫(yī)療機構可以和第三方平臺進行合作，進行互聯(lián)網(wǎng)診療活動，因此第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的監(jiān)管仍是灰色地帶。
2018年，時任國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝曾就“是否允許疾病進行在線咨詢、如何界定是咨詢還是問診，如何界定初診還是復診”問題答記者問。
焦雅輝表示，在線疾病咨詢和在線疾病診療，這兩個之間確實有一些交叉，疾病在線的咨詢不屬于互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍。互聯(lián)網(wǎng)診療是醫(yī)生對疾病下診斷的結論，并且要提出治療方案，按照文件來進行管理。只是提供一些疾病咨詢，比如說你這個要少吃鹽，或者要注意多運動，提一些這樣的建議，沒有明確診斷和治療，這些是屬于咨詢。如果明確診斷某種疾病，然后告訴患者要吃什么藥，或者要到醫(yī)院做某種治療，就屬于診療的范疇，要按照互聯(lián)網(wǎng)診療的管理辦法進行管理。
鄧勇分析稱，“問診”和“醫(yī)療咨詢”對應不同法律關系，前者對應醫(yī)療服務合同法律關系，后者僅為咨詢服務。對于平臺方常常試圖通過“僅供參考，不能替代醫(yī)生和其他醫(yī)務人員的建議”等聲明避免法律責任的情況，應當對所謂的“醫(yī)療咨詢服務”進行實質性判斷，即是否以醫(yī)務人員的名義進行了病情診斷并給出治療方案，并不是換個名頭，即可違反互聯(lián)網(wǎng)首診制度。
平臺醫(yī)生“敷衍”消費者？
“好大夫在線”官網(wǎng)顯示，截至2022年7月，好大夫在線收錄了國內10000余家正規(guī)醫(yī)院的89萬名醫(yī)生信息。其中，26萬名醫(yī)生在平臺上實名注冊，直接向患者提供線上醫(yī)療服務。
記者調查發(fā)現(xiàn)，在“好大夫在線”掛一個專家號進行問診，價格不一。例如，某醫(yī)院皮膚科一名主任醫(yī)師的電話問診收費是499元/8分鐘，圖文問診399元/天。該醫(yī)院另一名主任醫(yī)師電話問診收費則是298元/15分鐘，圖文問診298元/2天。
同醫(yī)院、同級別、同科室醫(yī)師問診費用對比
“對我們來說，看病花了不少錢，每一分錢都很重要。讓人氣憤的是，錢花出去了，購買的服務沒什么價值。”王悅說。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺工作人員蘇雅認為，“用戶體驗差”作為投訴的重災區(qū)，這與線上線下的溝通方式有關。受限于線上溝通的方式，醫(yī)生不可能用長篇文字去解釋，只能挑重點來說。在線下，醫(yī)生和患者面對面溝通，一分鐘就能輸出的信息和內容很多，所以這個體驗感本身不一樣。
北京某醫(yī)院實習醫(yī)生范哲稱，在互聯(lián)網(wǎng)遠程問診咨詢服務中，醫(yī)生掌握的資料并不多，出于職業(yè)要求，不能隨意給出結果或意見，以防造成誤診。在患者看來，自己付出金錢希望能買到有價值的回復，這種帶有“消費”性的咨詢，就讓人覺得醫(yī)生回復“敷衍”。
鄧勇表示，醫(yī)生工作繁忙，大多數(shù)醫(yī)生是利用空余時間參與在線診療，而時間安排的復雜性和多變性，決定了該類問題的難點在于協(xié)調醫(yī)生的線上線下診療時間。
記者注意到，為了解決該問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療問診平臺也做出了一些努力。比如，推行醫(yī)生團隊模式、嵌入預問診、AI輔診等工具，幫助醫(yī)生更加高效地獲取患者資料。
“從醫(yī)師端來看，互聯(lián)網(wǎng)平臺可以為醫(yī)生開發(fā)‘空閑/忙碌’開關，即時了解醫(yī)生的忙碌狀態(tài)，安排能及時回復的醫(yī)生。同時，醫(yī)生要加強時間管理，量力坐診。醫(yī)生和平臺簽約時，應注意最低坐診時間、最少問診次數(shù)等條款，謹慎簽約。”鄧勇說。
亟需平臺、患者和監(jiān)管方面形成合力
中國互聯(lián)網(wǎng)絡信息中心公布的《第51次中國互聯(lián)網(wǎng)絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》顯示，截至2022年12月，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶規(guī)模達3.63億，同比增長21.7%，成為去年用戶規(guī)模增長最快的應用。
好大夫在線創(chuàng)始人兼CEO王航曾表示，在這個行業(yè)，患者的終極投訴是“醫(yī)生回復慢、回復太簡單”。對此，他表示只有改變服務供給側結構，通過搭建團隊工作模式、建立預問診機制、培養(yǎng)更多醫(yī)生助理等方式，從根本上解決這個問題。
據(jù)媒體報道，“先藥后方、AI開處方藥、隱私泄露、虛假宣傳、收費缺乏標準等問題這些年來也屢見不鮮。
在蘇雅看來，目前，線上問診的一些亂象不斷出現(xiàn)，說明對互聯(lián)網(wǎng)健康問診平臺的監(jiān)管仍不完善，需要平臺、患者和監(jiān)管方面的共同努力。
為了規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》等規(guī)范性文件的出臺，就互聯(lián)網(wǎng)診療服務中涉及到的基本事項起到了規(guī)范作用。
鄧勇表示，加強監(jiān)管，平臺要建立嚴格的資質審查機制，包括平臺本身資質與醫(yī)務人員資質。比如，對平臺中存在的冒名、未取得互聯(lián)網(wǎng)診療資質的醫(yī)師或不具備醫(yī)師從業(yè)資格的人員進行審查清理，定時開展醫(yī)師資格審查活動，對被投訴的醫(yī)師資格、身份、能力進行重點審查。平臺及時辦理、維持、更新相關資質，避免出現(xiàn)不存在“互聯(lián)網(wǎng)診療”服務方式的現(xiàn)象。
他還表示，平臺自查、行業(yè)協(xié)會引導和部門監(jiān)管要相互結合，規(guī)范線上問診行為。比如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺要設置嚴格的就診程序，對患者注冊、登錄、病例資料上傳、根據(jù)病情尋醫(yī)、問診、取藥等過程設置嚴格的審查程序。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺也可以設置專門部門對診療異常現(xiàn)象進行監(jiān)聽，以督促醫(yī)師規(guī)范診療。
鄧勇稱，監(jiān)管部門可以利用人工智能對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行整理分析，并將線上監(jiān)管與線下巡查相結合，對其進行全方位監(jiān)管。行業(yè)協(xié)會也可以根據(jù)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀建立相關技術規(guī)范，對未達到技術要求的互聯(lián)網(wǎng)平臺提供技術培訓與支持，保證平臺建立與運營達到規(guī)定的要求。
（文中王悅、林鵬、蘇雅、范哲均為化名）
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