中風(fēng)歷節(jié)之病，皆內(nèi)傷濕寒，而外感風(fēng)邪者也。濕寒流關(guān)節(jié)而傷筋骨，則病歷節(jié)；濕寒浸臟腑而淫經(jīng)絡(luò)，則病中風(fēng)。風(fēng)為陽邪，其傷在上；濕為陰邪，其傷在下。中風(fēng)未常不病足，然究竟足輕而手重；歷節(jié)則全在足而不在手。蓋中風(fēng)之家，陽虛濕旺，上下表里，無處不傷，故手足皆病。歷節(jié)之家，中上二焦，猶可支持，寒濕獨(dú)甚于下，故足病而手無恙也。
中風(fēng)之病，仲景未嘗立法，然苓桂術(shù)甘、茯苓四逆、八味腎氣之方，皆中風(fēng)必須之法。即有上熱煩躁之證，而中下濕寒，則無不悉同。上部稍清，即宜大用溫燥，不可久服陰藥也。
先生此處釋文示其大略而已。《四圣心源》：“中風(fēng)之證，因于土濕；土濕之故，原于水寒。寒水侮土，土敗不能行氣于四肢，一當(dāng)七情內(nèi)傷，八風(fēng)外襲，則病中風(fēng)。”[1]但是，由于“肝藏血而左升，肺藏氣而右降。氣分偏虛，則病于右；血分偏虛，則病于左。”左右用藥稍有不同。因此，先生在“中下寒，加干姜、附子”的根本思路上，示桂枝烏苓湯（桂枝、芍藥、甘草、首烏、茯苓、砂仁）以治左半偏枯；示黃芪姜苓湯（黃芪、人參、甘草、茯苓、半夏、生姜）以治右半偏枯。
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中風(fēng)一病，自古說法五花八門。晚清以來，王清任先生的補(bǔ)陽還五湯受到廣泛重視。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》（張錫純）稱：“若遇脈之虛而無力者，用其方原可見效。若其脈象實(shí)而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者，以助其血愈上行，必至兇危立見”。這個說法是有見地的。如果右路陽氣不降而壅塞于上，此時再用“黃芪之溫而升補(bǔ)”，確有大禍。但是，“黃芪之溫而升補(bǔ)”者，是炙黃芪。而補(bǔ)陽還五湯用的是生黃芪[2]，且量大。這種生用、重用的用法，有斂降之功，只要不是痰瘀堵塞過重，是有作用的。當(dāng)然，痰瘀堵塞過重，若無去痰降逆之藥，左路怎么升陽都無效果，并且還可能生大禍。
順帶說說王先生原方。如果是右路壅塞不重之左半偏枯，原方改用炙黃芪，效果當(dāng)更好。左為陽升而右為陰降，指望用一張藥方通治左右不同之偏枯是不現(xiàn)實(shí)的。此外，王先生在補(bǔ)陽還五湯方后稱“若服此方愈后，藥不可斷，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付，不吃恐將來得氣厥之癥。”這個說法是有自知之明的。但是，該方無法取得根本性作用的原因，王先生自己尚不清楚。實(shí)際上，原因在于補(bǔ)陽還五湯并非治本之法。中風(fēng)之病，病本在中下濕寒。燥土暖水而達(dá)木才是標(biāo)本兼治。
從臨床情況看，各種病癥，以黃元御先生之法為據(jù)，療效往往比較理想。曾治一病七八年之中風(fēng)，三劑藥起其萎軟下垂之頸；又曾用中成藥桂枝茯苓丸+大山楂丸+理中丸治痛風(fēng)，二日去其六七成之疾。用藥皆宗黃元御先生之法。
中風(fēng)、歷節(jié)病相關(guān)內(nèi)容可參《四圣心源·雜病解下》的《中風(fēng)根原》《歷節(jié)根原》。
中風(fēng) 三章
中風(fēng)一
【夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂。或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。】
風(fēng)之為病，或中于左，或中于右，手足偏枯，是謂半身不遂。
其初先覺麻木，麻木者，氣滯而不行也。肺主氣，而血中之溫氣，實(shí)為肺氣之根。右麻者，肺氣之不行。左麻者，肝氣之不行。麻之極，則為木。氣郁于經(jīng)絡(luò)之中，阻滯不運(yùn)，沖于汗孔，簌簌靡寧，狀如亂針微刺之象，是謂之麻。久而氣閉不通，肌肉頑廢，痛癢無覺，是謂之木。
《靈樞·決氣》：上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。物之潤澤，莫過于氣。筋膜之柔而不枯者，氣以煦之，血以濡之也。血隨氣動，氣梗則血瘀；氣血雙阻，筋膜失養(yǎng)，一被外風(fēng)乘襲，而內(nèi)風(fēng)感應(yīng)，則病偏枯。內(nèi)風(fēng)者，厥陰風(fēng)木之氣也。氣郁而血凝，血凝而木郁。風(fēng)傷衛(wèi)氣，遏逼營血，木氣愈郁；木郁生風(fēng)，津液耗傷，筋膜焦縮，故病偏枯。其在經(jīng)絡(luò)，未嘗非燥；而在臟腑，則全是濕。緣濕土壅滿，肺金不得降斂，故氣阻而生麻；肝木不得升達(dá)，故血郁而生風(fēng)。而土濕之由，全因腎水之寒。水寒土濕，此金木堙郁之原也。
若或但一臂不遂者，此為痹，非風(fēng)也。痹者，風(fēng)寒濕三者，合而痹其血脈也。若脈微而數(shù)，則中風(fēng)使然矣。
風(fēng)因虛中，是以脈微。風(fēng)動而不息，是以脈數(shù)。風(fēng)隨八節(jié)，而居八方，冬至在北，夏至在南，春分在東，秋分在西，立春東北，立夏東南，立秋西南，立冬西北。《靈樞·九宮八風(fēng)》：風(fēng)從其所居之鄉(xiāng)來，為實(shí)風(fēng)，主生，長養(yǎng)萬物。從其沖后來，為虛風(fēng)，傷人者也，主殺，主害，故圣人避風(fēng)如避矢石焉。其有三虛，而偏中于風(fēng)邪，則為擊仆偏枯矣。《歲露論》：乘年之衰，逢月之空，失時之和，因?yàn)橘\風(fēng)所傷，是謂三虛。
中風(fēng)二
【寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛。寒虛相摶，邪在皮膚。浮者血虛。絡(luò)脈空虛，賊邪不泄，或左或右，邪氣反緩，正氣即急。正氣引邪，喎僻不遂。邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口即吐涎。】
寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛。寒虛相摶，則邪在皮膚，而病中風(fēng)。蓋緊者營血之寒，浮者營血之虛。肝木藏血而胎君火；火者，血中溫氣之所化也。溫氣不足，故營血虛寒，而脈見浮緊。血虛寒盛，則木郁風(fēng)動，是以脈浮。
絡(luò)脈空虛，一被外風(fēng)感襲，則內(nèi)風(fēng)郁發(fā)，而為賊邪。賊邪不得外泄，或入于左，或入于右，隨其正氣之偏虛而中之，無一定也。邪氣之所在，氣留而血?dú)w之，氣血去而正歸邪，則邪氣反緩，而正氣即急。正氣緊急，而引其邪氣，則邪處之筋長，正處之筋短，鼻口喎僻而不遂。《素問·繆刺論》：邪中于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病是也。
邪氣淺在于絡(luò)，即肌膚痹著而不仁。邪氣次在于經(jīng)，即身體遲重而不勝。邪氣內(nèi)入于腑，則胃土上逆，濁氣熏蒸，化生痰涎，堵塞心竅，即昏憤不能識人。邪氣內(nèi)入于臟，則脾土下陷，筋脈緊急，牽引舌本，即蹇澀不能言語。太陰脾脈，上連舌本。脾敗不以攝涎，即口角涎流。腑邪必歸于胃，臟邪必歸于脾，以胃敗而后邪侵于腑，脾敗而后邪侵于臟也。中風(fēng)之病，由于土濕，土濕則木郁而風(fēng)動。以風(fēng)木而賊濕土，胃逆則神迷，脾陷則言拙，是皆中氣之?dāng)∫病?/p>
中風(fēng)三
【寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛。營緩則為血亡，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹。心氣不足，邪氣入中，即胸滿而短氣。】
寸口脈遲而緩，遲則為氣血之寒，緩則為營衛(wèi)之虛。營緩則為里虛而亡血，衛(wèi)緩則為表虛而中風(fēng)。邪氣中于經(jīng)絡(luò)，風(fēng)以泄之，而衛(wèi)氣愈斂，閉遏營血，不得外達(dá)，則身癢而生癮疹。癢者，氣欲行而血不行也。血郁為熱，發(fā)于汗孔之外，則成紅斑。衛(wèi)氣外斂，不能透發(fā)，斑點(diǎn)隱見于皮膚之內(nèi)，是為癮疹。營氣幽郁，不得暢泄，是以身癢。若心氣不足，邪氣乘虛而入中，壅遏宗氣，則胸膈脹滿而短氣不舒也。
歷節(jié) 六章
歷節(jié)一
【寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋。沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)痛，黃汗出，故曰歷節(jié)。】
寸口脈沉而弱，腎主骨而脈沉，故沉即主骨，肝主筋而脈弱，故弱即主筋。沉即為腎，骨屬于腎也。弱即為肝，筋屬于肝也。此緣汗出而入水中，如使水傷心氣，則水邪隨脈而注筋骨。以心主脈也。筋骨既傷，則歷節(jié)作痛，以諸筋皆屬于骨節(jié)，而濕邪傳流于關(guān)節(jié)也。濕蒸皮毛，黃汗乃出，緣脾主肌肉，其色為黃；濕漬肌肉，木氣不達(dá)；木主五色，入土化黃也。
歷節(jié)二
【趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則自汗出。少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)。風(fēng)血相摶，即疼痛如掣。】
趺陽脈浮而滑，滑則陽盛而谷氣實(shí)，浮則氣蒸而自汗出。少陰脈浮而弱，弱則為營血之不足，浮則為風(fēng)邪之外中。風(fēng)邪與血虛相合，即筋骨疼痛如掣。趺陽，胃脈；少陰，腎脈。腎水溫升，則生肝木而化營血；水寒不能生木，是以血虛。血中溫氣，實(shí)胎君火；血虛則溫氣不足，最易感召陰邪。水冷血寒，郁格陽明，胃氣不得下行，故谷氣蒸泄，自汗常出。水濕之邪，入于汗孔，流注關(guān)節(jié)之中，內(nèi)與肝腎之寒，合傷筋骨；復(fù)得風(fēng)邪外閉，寒濕郁發(fā)，即筋骨掣痛，而病歷節(jié)。水暖血溫，不作此病也。
開體表之閉，溫肝腎之寒，去經(jīng)臟之濕，行經(jīng)絡(luò)之氣，是歷節(jié)病正治之法。參下文桂枝芍藥知母湯。
歷節(jié)三
【盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致也。】
肥盛之人，營衛(wèi)本盛旺，忽而脈候澀小，短氣自汗，歷節(jié)疼痛，不可伸屈，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)，感襲皮毛所致。風(fēng)性疏泄，故自汗出；風(fēng)泄而衛(wèi)閉，故脈澀小。經(jīng)脈閉塞，肺氣不得下達(dá)，故氣道短促。《素問》：飲酒中風(fēng)，則為漏風(fēng)。以酒行經(jīng)絡(luò)，血蒸汗出，益以風(fēng)邪疏泄，自汗常流，是為漏風(fēng)。汗孔不闔，水濕易入，此歷節(jié)傷痛之根也。
歷節(jié)四
【味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相摶，名曰斷泄。營氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行；營衛(wèi)俱微，三焦無所仰；四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷；假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。】
肝主筋，其味酸；味酸則傷筋，筋傷則緩弱不振，其名曰泄。腎主骨，其味咸；味咸則傷骨，骨傷則痿軟不堅(jiān)，其名曰枯。枯泄相合，筋骨俱病，名曰斷泄，言其真氣斷絕于內(nèi)而疏泄于外也。筋骨者，營衛(wèi)之所滋養(yǎng)。營虛血澀，經(jīng)脈不通，則衛(wèi)氣不能獨(dú)行。營衛(wèi)俱微，無以充灌三焦；三焦無所仰賴，以致四肢失秉，斷絕不通，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出而脛自冷；假令發(fā)熱，便是歷節(jié)也。黃汗之病，兩脛自冷，以其內(nèi)熱不能外發(fā)也（熱郁于內(nèi)，故外冷。但黃汗之病并非全見外冷。后文“水氣二”：“黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱……”）；歷節(jié)之病，兩脛發(fā)熱，以其內(nèi)寒郁格陽氣也（內(nèi)寒格熱于外，故外熱。指“兩脛”之熱）。
此條涉及黃汗與歷節(jié)的區(qū)分。實(shí)際上，歷節(jié)亦有黃汗的癥狀。如“歷節(jié)一”：“……歷節(jié)痛，黃汗出，故曰歷節(jié)。”但黃汗之病卻不是歷節(jié)之病。
黃汗病是“無內(nèi)寒”之證。其“熱”表現(xiàn)為營血之熱或木郁之熱。《長沙藥解·黃芪·黃芪芍藥桂酒湯》：“以汗出入水……衛(wèi)氣不行，遏其營血，郁而為熱。……芍藥、苦酒，瀉營熱而清風(fēng)木也。”又“水氣五”釋文：“黃汗者，土濕木郁，而生下熱。”（詳參后文，卷十“水氣”。）
歷節(jié)病是“有內(nèi)寒”之證。其“熱”亦表現(xiàn)為營血之熱或木郁之熱。《四圣心源·雜病解下·歷節(jié)根原》：“凡腿上諸病，雖或木郁而生下熱，然熱在經(jīng)絡(luò)，不在骨髓……”但是，該病主要是有內(nèi)寒。如《四圣心源》該章示：“……其骨髓之內(nèi)，則是濕寒。”下文“歷節(jié)六”治用烏頭湯亦可見其內(nèi)寒。《四圣心源》該章用桂枝芍藥知母湯法治歷節(jié)病，并示：“一切膝風(fēng)、腳氣諸證，不外此法。”臨證審其內(nèi)寒外熱之輕重，隨證治之可也。
歷節(jié)五
【諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。】
諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，濕傷關(guān)節(jié)，則生疼痛；營衛(wèi)不行，則肌肉瘦削；濁陰阻格，陽不下根，則生眩暈；氣不降斂，則苦短促；胃氣上逆，則欲嘔吐。桂枝芍藥知母湯，術(shù)、甘，培土以敵陰邪；附子暖水而驅(qū)寒濕；知母、生姜，清肺而降濁氣；芍、桂、麻、防，通經(jīng)而開痹塞也。（《四圣心源·雜病解下·歷節(jié)根原》：“術(shù)、甘培土，麻、桂通經(jīng)，知母、芍藥，瀉熱而清風(fēng)，防風(fēng)、附子，去濕而溫寒。”）
◎桂枝芍藥知母湯三
桂枝四兩 芍藥三兩 麻黃二兩 防風(fēng)四兩 甘草二兩 白術(shù)二兩 生姜五兩 知母四兩 附子二兩，炮
上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
歷節(jié)風(fēng)證，《四圣心源·雜病解下·歷節(jié)根原》示：“其經(jīng)絡(luò)之中，則是濕熱；其骨髓之內(nèi)，則是濕寒。”因此，桂、麻通經(jīng)而瀉濕，芍藥息風(fēng)清經(jīng)熱，附子暖水驅(qū)寒濕，均為要藥。方用生姜五兩以降濁，亦要藥。先生并示：“若其病劇，不能捷效，加黃芪以行經(jīng)絡(luò)，烏頭以驅(qū)濕寒，無有不愈。”即桂枝芍藥知母湯與烏頭湯（下條）合用。此亦示人《金匱》原方，宜隨證加減，不可拘泥膠執(zhí)也。知母功在清肺除煩，治其“溫溫欲吐”之證。但知母“甚敗脾胃而瀉大腸”（《長沙藥解·知母》），以浙貝母或百合、天花粉代之，似更善；并可加茯苓去濕，防己行經(jīng)去濕，人參補(bǔ)中氣。
桂枝芍藥知母湯法，可治歷節(jié)病而見黃汗癥狀者，不可治黃汗病（黃汗病治法參“水氣二十九”之黃芪芍藥桂酒湯和“水氣三十”之桂枝加黃芪湯）。
《金匱玉函要略輯義》引文（魏）：“案歷節(jié)，即痹論所謂行痹痛痹之類。后世呼為痛風(fēng)。”
歷節(jié)六
【病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。】
濕寒傷其筋骨，則疼痛不可屈伸（一般表現(xiàn)為痛處寒重）。烏頭湯，甘草、芍藥，培土而滋肝（《長沙藥解·烏頭》釋：“芍藥清肝”。依理，應(yīng)即“息肝風(fēng)”之意。癥見“不可屈伸”，乃風(fēng)燥之象）；黃芪、麻黃，通經(jīng)而瀉濕（《長沙藥解·烏頭》：“黃芪行其衛(wèi)氣，麻黃通其經(jīng)脈。”其中麻黃之用，近于俗謂之“開經(jīng)隧”之意。此用，《傷寒》《金匱》不多見）；烏頭開痹而逐寒也。
◎?yàn)躅^湯四
烏頭五枚，?咀，以蜜二升，煎取一升半，出烏頭；甘草三兩，炙；芍藥三兩 黃芪三兩 麻黃三兩
上五味，?咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中重煎之，服七合。不知，盡服之。亦治腳氣疼痛，不可屈伸。?，音府，嚼也。
附方
◎《千金》礬石湯一 治腳氣沖心。
礬石二兩
上一味，以漿水一斗五升，煎三五沸，浸腳良。
◎崔氏八味丸二 治腳氣，上入少腹不仁。方在消渴。
按：中風(fēng)之病，仲景未嘗立方，其證與八味甚合。崔氏以之治歷節(jié)腳氣，若以治中風(fēng)，則妙甚矣。
此處先生雖稱八味丸“若以治中風(fēng)，則妙甚”。實(shí)際上，該方含地黃一藥，其性“滋潤寒涼，最滑大便”“至于內(nèi)傷吐衄……以及種種外熱煩蒸……久服地黃，無有不死。”[3]此意，先生于卷十“水氣”卷首語中亦強(qiáng)調(diào)，稱以“加減八味之法”治水氣之病，“輕者偶服可愈；重病而久服之，以濕土而得地黃，未有不死者。”先生并稱：“八味之方，制于仲景。使其可以治水，仲景何以不用，而待下士加減乎！”簡言之，以地黃施于土濕之病，即便不是水氣之病，亦宜慎之又慎。
[1] 《四圣心源·卷七·雜病解下·中風(fēng)根原》。此段注文引文均出于該章。筆者注。
[2] 王清任先生出生于1768年，1790年前后開始懸壺，其時黃元御先生已去世30余年，但《四圣心源》等著作尚未大行于世，補(bǔ)陽還五湯用黃芪與黃芪姜苓湯用黃芪（均生用），二者應(yīng)當(dāng)沒有繼承衍生關(guān)系。筆者注。
[3] 此處及本段前文引文，未言出處者，均出自《長沙藥解·地黃》。筆者注。
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